Resucitación Cardiopulmonar avanzada prolongada: Presentación de un caso.
Autores: Ricourt A*, Vargas S*, Colón G*, Peña J**, Colón F**, Cruz L***
** Médico general. **Médico residente de medicina interna. *** Cardiólogo Hemodinamista.
RESUMEN: Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, el cual es llevado vía emergencia a un Hospital de Santiago, referido desde un centro de su comunidad por síncope de mas de 20 minutos de evolución. A su llegada presentó paro respiratorio, disminución de la frecuencia cardiaca (FC: 30 lat/min), y disrritmia cardiaca tipo disociación aurículo ventricular, por lo que fue manejado con marcapasos transitorio y entubación endotraqueal, medicación de soporte y se ingresa a UCI.
Palabras Claves: Bloqueo Auriculo ventricular, RCP.
SUMMARY: Male patient, 64 years old, that comes to the emergency room of a Santiago’s Hospital, referred from a health center from his community for having fainted episodes 20 minutes prior to his arrival. On arrival he presented respiratory arrest, diminished heart rate (30 beats per minute) and cardiac disrrhythmia of the auricular ventricule type, for this reason he was treated with a transitory pacemaker, endotraqueal intubation, support medications and is admitted to the ICU.
Key words: AV block, CPR.
INTRODUCCIÓN: Bloqueo Aurículo ventricular: También llamado Bloqueo AV (BVA). Se conoce como un deterioro o fallos en la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos. Puede ser transitorio, como una respuesta vagal aumentada, o permanente en presencia de daño estructural establecido. El BAV se clasifica como suprahisiano cuando ocurre por encima del haz de His, o infrahisiano si es por debajo de este nivel. Las causas de BAV son múltiples. Mientras que en los niños lo más frecuente son los bloqueos de origen congénito, en los adultos son de tipo degenerativo. Otros BAV son secundarios a episodios isquémicos o fármacos que deprimen la conducción AV. Los BAV suprahisianos tienen mejor pronóstico que los infrahisianos. Aunque para localizar exactamente el nivel del bloqueo se precisa de un estudio electrofisiológico, existen patrones electrocardiográficos que se correlacionan con el lugar de bloqueo. En general cuando el BAV tiene un QRS estrecho es suprahisiano, mientras que si el QRS es ancho es infrahisiano. A su vez, la limitación funcional y el pronóstico son diferentes en función del tipo de bloqueo.
Se clasifican como primero, segundo y tercer grado.
· Los bloqueos AV de primer grado el tiempo de conducción AV está prolongado, con un PR por encima de 0.20 segundos, pero todos los impulsos pasan al ventrículo.
· Los bloqueos AV de segundo grado, no todas las ondas P van seguidas de QRS. Estos se dividen en dos tipos: Tipo I o Wenckebach, que se caracteriza por que hay un alargamiento progresivo del PR hasta que un latido se bloquea, y que tiene un pronóstico favorable. El tipo II se caracteriza por un bloqueo repentino de la conducción AV sin que exista alargamiento previo del PR. Este tipo progresa con más frecuencia a bloqueo completo.
· Finalmente, los bloqueo AV de tercer grado, existe una disociación completa entre las aurículas y los ventrículos. El bloqueo suele ser infrahisiano, cursando con un ritmo de escape lento con un QRS ancho.
La clínica va a definir la mayor parte de las indicaciones de estimulación cardíaca permanente. Según la necesidad de implantación de marcapasos, las indicaciones se clasifican en tres grandes bloques:
· Grupo I: indicaciones absolutas, en las que existe acuerdo en la necesidad de implantar un marcapasos.
· Grupo II: indicaciones relativas, en las que no siempre existe acuerdo en la necesidad de implantación de un marcapasos.
· Grupo III: no existe indicación de marcapasos.
El BAV de segundo grado se clasifica en dos: tipo I y tipo II. En el tipo I los pacientes son asintomáticos con evidencia de trastornos de la conducción eléctrica, bradicardia o pausas significativas en el ECG. En el tipo II los pacientes tienen episodios de síncope, pesíncope y mareos en quienes se identificó una probable causa no arrítimica pero los síntomas continúan a pesar de haberse iniciado el tratamiento de la otra causa.
En el BAV de tercer grado los pacientes tienen episodios de síncope, presíncope y mareos en quienes se identificaron otras causas mediante la historia, examen físico o pruebas de laboratorio. En pacientes con BAV de segundo y tercer grado sintomáticos está indicada la implantación de un marcapasos (grupo I). Con el marcapasos mejora la sintomatología de la insuficiencia cardíaca, corrigiéndose el mareo y el síncope secundarios al BAV.
Paro cardiorespiratorio: El paro cardiorespiratorio (PCR), es la interrupción repentina y simultanea de la respiración y del funcionamiento del corazón. En determinadas circunstancias puede producirse un paro respiratorio y el corazón seguirá su funcionamiento durante 3 a 5 minutos y luego sobrevendrá con un paro cardíaco, si ocurriera el caso contrario y se inicie el episodio con un paro cardíaco se presentará casi simultáneamente el paro respiratorio.
Resucitación Cardiopulmonar: Entendemos por Resucitación Cardiopulmonar (RCP), a un conjunto de técnicas estandarizadas que, aplicadas ordenadamente, tienen la finalidad de resolver las situaciones de Paro Cardiorespiratorio (PCR) sustituyendo primero y reinstaurando después la respiración y la circulación espontáneas.
La RCP básica comprende las maniobras (elementales habilidades psicomotoras, cuya aplicación contiene un fuerte componente emotivo) de sustitución de funciones cardíacas y respiratorias que se llevan a cabo sin necesidad de ningún instrumental.
Resucitación Cardiopulmonar básica: La respuesta inicial consistirá en determinar la inconsciencia, llamar al servicio de emergencia de la zona y la apertura de la vía aérea. El soporte vital básico estará dado en dos partes: determinar el paro respiratorio (miro, siento, escucho) para proporcionar respiración en caso de ser necesario, y determinara el paro cardíaco (pulsos) para proporcionar masaje cardíaco externo.
La intubación endotraqueal es el método de elección para proteger la vía aérea, siempre y cuando sea realizada por alguien entrenado en la técnica. Caso contrario puede producir más daño que beneficio por la alta tasa de complicaciones en su instalación. Se debe tener presente que la intubación endotraqueal tiene lugar solamente en la RCP avanzada.
La relación de 30 compresiones torácicas con 2 ventilaciones es una recomendación de expertos diseñada para incrementar el número de compresiones torácicas, minimizar las interrupciones en esta para brindar ventilación artificial, evitar la hiperventilación con las alteraciones ácido-base asociadas (acidosis).
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, dominicano, con antecedentes mórbidos conocidos de Hipertensión Arterial en tratamiento con Atenolol, Amlodipina e Hidroclorotiazida, el cual se encontraba asintomático unos días antes cuando es llevado vía emergencia al Hospital de Santiago, referido desde un centro de su comunidad por presentar síncope, con una duración mayor de 10 minutos. De inmediato se procedió al abordaje del mismo realizando RCP básica y posteriormente colocación de marcapaso transitorio, intubación endotraqueal y colocación de vía central femoral, por la no disponibilidad de otra vía por las compresiones torácicas de la resucitación, concomitantemente con los medicamentos de soporte (Adrenalina, Atropina, Bicarbonato, Dobutamina, Dopamina). De inmediato es trasladado a la unidad de cuidados intensivos en donde se le practicó durante 1 hora y 30 minutos RCP avanzada obteniendo respuesta del mismo; dejándolo con niveles tensionales adecuados, frecuencia cardíaca dependiente de marcapasos y en ventilación mecánica.
Antecedentes Personales No Patológicos: negados. Antecedentes Personales Patológicos: HTA de 5 años de evolución. Antecedentes Alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos: negados. Hábitos Tóxicos: negados. Antecedentes Heredo-Familiares: padre: fallecido, muerte súbita. Madre: fallecida, complicaciones por Accidente Cerebro Vascular. Hermanos: 6, hipertensos, 1 antecedentes de colocación de marcapaso por arritmia cardíaca.
Examen Físico: Inspección general: Paciente inconsciente, afebril, disneico, hidratado el cual luce agudamente enfermo. Mediciones y controles: TA: 40/30mmhg, FC: 30 L/min, FR: 38 r/min. T: 37ºC Piel: de adecuada turgencia para la edad, no presencia de manchas hipocrómicas, no presencia de várices. Cabeza: Normocéfalo, pelo bien implantado con áreas de alopecia en región frontal, no masas, no deformidades palpables. Ojos: Simétricos, no edema periorbitario, no ptosis parpebral, no secreciones, conjuntivas pálidas, presencia de halo senil, pupilas isocóricas, isoreactivas a la luz, fondo de ojo no realizado.,Nariz: Tabique nasal central, coanas permeables, no secreciones, no pólipos, no masas.,Oídos: Pabellón auricular retraíble, no deformidades, conducto auditivo externo permeable, no otorragia, no otorrea, no otalgia. Boca: Labios simétricos, no deformidades, arcada dental completa, no prótesis, mucosa oral hidratada, úvula central. Cuello: Simétrico, móvil, no adenopatías, no masas palpables, pulsos carotídeos ausentes. Tórax: Simétrico, hiperdinámico con respiraciones superficiales, no arañas vasculares, retracciones inter y subcostales, choque del ápex cardíaco no valorable. Pulmones: Hipoventilados, murmullo vesicular presente, no roncus, estertores crepitantes bibasales, frémito vocal y táctil no valorable. Corazón: Ruidos cardíacos ausentes, no soplos audibles.
Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, peristalsis presente, no resistencia a la palpación superficial o profunda, depresible, no masas, no visceromegalia palpable. Genitales externos: Fenotípicamente masculino, no anomalías congénitas, pelo de buena distribución e implantación, no masas palpables, tacto rectal no realizado. Extremidades superiores: Simétricas, no edema presente, móviles, no deformidades presentes, pulsos periféricos ausentes, fuerza muscular no valorable. Extremidades inferiores: Simétricas, móviles, no deformidades presentes, pulsos periféricos ausentes, fuerza muscular no valorable.Neurológico: Paciente inconsciente, Escala de Glasgow: 4/15. Pares craneales, reflejos osteotendinosos y fuerza muscular no valorables.
SEGUIMIENTO Y EVOLUCIONES:
Día 0: Se recibe en el área de UCI en horas de la mañana, se le proporciona RCP avanzada durante 1 hora y 30 minutos, donde el paciente responde a la misma. Se mantiene en ventilación mecánica, aminas vasoactivas (a dosis alfa: 15 mcg/kg) y marcapasos temporal. Se reevalúa en horas de la tarde donde se encuentra en condiciones estables dentro de su cuadro. Se le realiza Radiografía de Tórax donde se encuentra infiltrado basal derecho, Tomografía de Cráneo donde no se evidencian zonas isquémicas ni hemorrágicas, Sonografía abdominal dentro de parámetros normales. En los laboratorios se evidencia leucocitosis (33.000), creatinina en 2.1mg/dl. Electrolitos y enzimas normales. Se inicia Clexane (60mg c/12hrs), sedación en infusión y antibioterapia. Paciente al momento con TA: 140/55mmHg, dependiente totalmente de marcapasos temporal, se aumenta la FC a 90L/min para elevar el gasto cardíaco e iniciar disminuir aminas. Pulmones claros, sin ruidos agregados. Diuresis desde su llegada 70cc.
Día 1: Se evalúa paciente en horas de la mañana, paciente en franca mejoría desde el punto de vista cardiovascular. Se interconsulta con neurología para valorar SNC, pensando en alguna secuela de hipoxia cerebral por RCP prolongada. En horas de la tarde, se encuentra paciente en mejores condiciones hemodinámicas, por lo que se decide extubar. Se evidencia entrada a ritmo sinusal y BAV completo intermitente. Bloqueo completo de rama derecha con Mobitz II, luego BAV completo. Paciente hace eventos de taquicardia sinusal (110-120L/min). Se le informa a familiares posible implante de marcapasos definitivo.
Día 6: Se lleva paciente a sala de hemodinamia en horas de la mañana para colocación de marcapasos definitivo. En sala, bajo normas de asepsia y antisepsia, previa infiltración de anestesia local (Xilocaína al 2%), en zona subclavia derecha, utilizando técnica de Seldinger, se canula vena subclavia derecha con Kit de marcapasos 8F. Se implanta marcapasos definitivo VVI. Parámetros: Onda R: 3.5V, Sensado: 2.5mV, Impedancia 1000Ohms. Generador: Insigna Entra SR, Modelo: Oscor Refino 58ER, ElectrodoL BIU 48270. Se cierra por planos separados, piel con puntos intradérmicos separados. EKG control con imagen de bloqueo de rama izquierda. Implante exitoso de marcapasos definitivo VVI, sin complicaciones.
Día 7: Se evalúa paciente encontrando mejoría marcada de su cuadro, por lo que se decide egreso del mismo en horas de la tarde. Se cita en 7 días para nueva evaluación por su cardiólogo vía consulta.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA: Cardiopatía hipertensiva., Hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo., Insuficiencia mitral ligera. Crecimiento ligero de aurícula derecha.
Las maniobras de RCP deben mantenerse excepto en las siguientes situaciones:
· Cuando el paciente recupera circulación espontanea. En este momento deben iniciarse los cuidados post resucitación con la atención médica intensiva, durante al menos 24 horas.
· Cuando habiéndose iniciado la RCP sin éxito se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP.
· Cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca, que la parada cardíaca se ha producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad incurable.
· Cuando habiéndose iniciado sin éxito la RCP, se confirma de forma indiscutible, que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicación con barbitúricos).
· Cuando el médico responsable de la resucitación considere la parada cardíaca como irreversible por la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (asistolia), a pesar de la aplicación adecuada y continuada de la RCP avanzada durante un mínimo de 15 minutos, excepto en situaciones de hipotermia , en que de forma genérica no debe plantearse la suspensión de la RCP hasta que se haya alcanzado una temperatura central suficiente (más de 35 min), "un muerto frío no está muerto hasta que está caliente". No debe abandonarse a ningún paciente con PCR en forma de FV/TVSP.
En este caso en particular, a pesar de lo prolongada de la reanimación dada al paciente, existían signos de que aun este procedimiento podría resultar beneficioso. Evidentemente con todas las complicaciones que esto conlleva, como por ejemplo hipoxia cerebral, que daría al traste secuelas neurológicas reversibles o permanentes. Algunos autores defienden la idea de que una reanimación prolongada no asegura recuperación de los órganos y los sistemas del paciente, principalmente cerebro y riñón, es por esto que se ha establecido no darla por más de 35 minutos en casos excepcionales. Nuestro paciente y a pesar de tener una serie de parámetros en su contra mostraba mejoría de su cuadro a medida que pasaban los minutos, motivo por lo cual decidimos prolongar la reanimación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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· Trastornos de conducción. Revista de Cardiología. Volumen 71. Suplemento 2. [en línea] Julio-Agosto 2003. [acceso 16 agosto 2009] Disponible en: http://revista.sac.com.ar/consensos/cg5-c.pdf
· Iturria I. Reanimación Cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada. Cardiología y Radiología Intervencionistas. Manual Práctico. Unidad de Exploraciones Cardiovasculares Dr. Víctor Baquero A. Centro Médico de Caracas. Venezuela. 2007. 2da edición. Pp: 193-211.
· Aguilar JR. Reanimación Cardiopulmonar. Medynet [en línea] 2007 [acceso 6 agosto 2009]; Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/reanimacion%20cardiopulmonar.pdf
· RCP del adulto. [en línea] [acceso 12 agosto 2009] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_basica.pdf
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· Bloqueo A-V (Auriculoventricular). Apuntes Médicos. [en línea] Publicado el 22 de agosto 2008. [acceso 20 agosto 2009] Disponible en: http://apuntesmedicos.net/2008/08/22/bloqueo-a-v-auriculoventricular/
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